کمیته ی پژوهشی آموزش و پرورش ناحیه 2

با سمه تعالی

پژوهشگاه مطالعات آموزش و پرورش

دبیر خانه  دوازدهمین برنامه معلم پژوهنده آموزش و پرورش استان اردبیل

توجه : مهلت ثبت نام در برنامه معلم پژوهنده تا پایان آذر ماه  و مهلت ارسال آثار اقدام

 پژوهی به اداره تا پایان تیر ماه  سال تحصیلی جاری می باشد.

1) نام و نام خانوادگی معلم پژوهنده :.......................

2) شماره پرسنلی :.......................

3) جنسیت : زن                     

                      مرد

4) سال تولد :.................        5 ) تأ هل :مجرد              متأ هل

6) بالاترین مدرک تحصیلی:......................

7) رشته تحصیلی که آخرین مدرک تحصیلی خود را در آناخذ کرده ام :.................

8) سابقه خدمت : .................        9) سال اخذ مدرک تحصیلی..............

10) محل اخذ آخرین مدرک تحصیلی :..................

11) در چه مقطعی تدریس میکنید:...............          12) سمت :....................

در کدام پایه تحصیلی تدریس می فرمائید :.............چند سال است که این درس را در این

پایه تدریس می فرمایید؟..................        

کارشناس شاغل در اداره آموزش و پرورش منطقه ........................ هستم .

13) آیا تا به حال دوره اقدام پژوهی (پژوهش در عمل ) را گذرانده اید ؟

در صورت مثبت بودن جواب : چند ساعت و در چه سالی ؟.....................................

14)شماره تماس :............                        15) پست الکترونیکی:.......................

تاریخ تکمیل فرم :.......................          امضاء معلم پژوهنده : .........................

امضاء مدیر / مهر مدرسه